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その検診、いくつまで受けますか? [雑記]

(仕事で関係しているある市の医師会報に載せた文章です。若手のDrからは面白いと言ってもらいました。)

その検診、いくつまで受けますか?
 ある日の外来での出来事。今年87歳になるという高齢の女性が近くのクリニックの先生からの紹介状を持って当院を受診してきた。そのクリニックの先生は大変熱心なよい先生で、市民検診も毎年そこで受けているという。毎年便潜血検査を実施しているが、今年初めて2回の検査のうち1回が陽性になってしまったとのこと。自覚症状は特にない。見た目には血便もなければ、とくに便通がかわったこともないという。数年前に軽い脳梗塞を患いクリニックからは抗血小板薬を処方され内服している。帝王切開の既往もあり、一緒にきた娘さんによれば軽い認知症もあるようだ。
「検査で引っかかっちゃったので、クリニックの先生に言われて検査のためここの病院を受診しました」と言ってはくれるが、ついてきた娘さんはどこかから大腸内視鏡検査のつらさ、大変さを聞き及んできたのかすこし不安そうではある。
こういう方にはどうすればいいのだろうといつも悩んでしまう。司馬遼太郎『項羽と劉邦』でしられる楚の項羽の詩の一節「虞や虞や 若(なんじ)を奈何(いかん)せん」の心境である。87歳の老女を虞美人にたとえるのもどうかとも思うが。

 さて、これには実はある回答がすでに出されている。宮城県で診断された大腸の悪性腫瘍11415例を対象に、「性年齢階級別にスクリーニング発見癌と外来発見癌の進行度、ならびに予後を調査し、その成績から検診により期待される救命年数を算出した」研究である(「大腸がん検診において重点的に対処すべき年齢層 生存率と期待生存年数からの考察」 島田剛延(宮城県対がん協会がん検診センター)ら、日本消化器がん検診学会雑誌(1880-7666)52巻5号 Page556-567(2014.09))。
この論文の抄録から抜粋して引用させていただくと、「男性の75〜84歳、女性の80〜84歳については良好な健康状態であるならば受診を勧める意義が十分あると考えられたが、85歳以上については検診による予後の改善はほとんど見込めず、この年齢層では積極的な検診への勧奨は不要と考えられた」とのことである。
つまり、85歳以上では(良好な健康状態でない75歳以上の男性・80歳以上の女性も)そもそも便潜血検査による大腸がん検診を行うメリットはなかったのだ。
こういう話を聞くと内視鏡をやっている先生のなかには、「検査で内視鏡治療が可能な早期がん(粘膜内癌)がみつかることもあるのではないか」とおもう方もおられるだろう。確かにそういう症例もあるし実際治療に回る方もいる。ただし、その早期がんは85歳以上ではもともと生命予後には関係しない可能性が高いのだ。
しかしこの手の話はなかなか一般の方には理解されないのが現状だろう。世の中の人は、たとえそれがどんなに微小なものでもポリープはすべてとってもらいたいとおもっているのだ。まして早期がんの疑いがあるとでもいわれたら何をか言わんやである。最近も化学療法で小康を得ている肺小細胞癌のかたの大腸ポリープ(腺腫)を内視鏡で治療した。検査でポリープが見つかった時点で、治療をしても生命予後はかわらないだろうというようなことを言葉を撰んでお話したのだが、「心配な芽はすべて潰しておきたいんです」という家族の言葉に結局は従わざるを得なかったのだ。
進行癌の場合はどうか?癌による症状が出ていない段階で検査で進行癌を発見しても手術や化学療法に果たして耐えられるのだろうか。85歳以上では個人差は大きいとはいえ、ADLの大幅な低下なしに手術できる例は少ないだろう。結局、閉塞(便通異常)や貧血などの癌による症状が出た時点で、大腸ステントや輸血などで対処するのが現実的な対応だろう。当院では2013年末に大腸ステントを導入以来現在まで86例に実施している。大腸閉塞で発症し緊急避難的にステントを挿入して待機的に手術を実施する場合や、そもそも手術の適応がない症例に緩和目的に挿入する場合などだが、85歳以上の高齢者の場合はほぼ後者の適応になることが多い。ステントの閉塞を来し再度のステント挿入が必要になることも時にあるが、ステント挿入後は最終的な段階まで閉塞症状の緩和が得られることが多く、進行大腸癌の緩和医療にステント治療が果たす役割は大きいと考えている。

 上記の論文の結論からは、超高齢者などそもそも治療の対象にならない(治療しても予後がかわらない)集団には検査を行うべきではないし、検査につながるような検診自体も不要であると言えるだろう。いわれてみれば当たり前の話だが「早期発見・早期治療」の考えだけに凝り固まっているとこの当たり前が見えなくなることがある。
「早期発見・早期治療」教の弊害をもう一つ上げておこう。人間ドックや自費の健診で行われることがある腫瘍マーカーの測定である。保険診療ではさすがに症状のない方に腫瘍マーカーだけを測定することはないが、人間ドックや健診では無症状の受診者に測定されることがある。現行の腫瘍マーカーで消化器癌の早期発見に役立つものはないし、死亡率低下に寄与するものもないとされているにもかかわらずである。またこの腫瘍マーカー、5%くらいの確率で偽陽性になる。数年前に当院でも職場の健診でCA19-9が3桁だった30代の男性を経験した。いろいろ調べたがやはり偽陽性だった。ご本人には全く症状はないが、数値をみて不安感だけが増大。ご希望もあり医大を紹介受診していただいたがやはりおなじ結論。その後も職場では毎年腫瘍マーカーつきの健診を受けさせられているようで、そのたびに上司からは「原因を徹底的にしらべてこい」といわれるらしい。まったく罪作りな健診ではある。

 さて冒頭の症例に戻ろう(ちなみに症例はよくある例をミックスした架空の症例です。念の為)。
「内視鏡検査自体にリスクはあるし、検査して進行癌があっても手術は到底むりだし、寿命だってそうかわらないよ」などという身も蓋もないことはもちろん口にしないで、脳梗塞や帝王切開の既往があることをそれとなく援用しつつ内視鏡検査の大変さを若干強調しながら話しを進め、大腸CTくらいだったらなんとかなるかと判断したので、「とりあえず大きな病変の有無だけはわかるから」と大腸CT検査をそれとなく勧めたところ、もともと内視鏡に不安感をもっていた娘さんが大腸CTに賛成した。ご本人も「痛くないのなら」とのことで結局大腸CTを実施することになった(ちなみに当院ではタギングという前処置を導入しており、大腸CTで残渣とポリープの区別もかなりよくつくようになりました。ちょっと宣伝)。
「なんだ、結局検査はするのか」という声が聞こえてきそうだが、検診要精査で紹介受診された方を(現時点では)さすがに「手ぶら」で帰すわけにもいかないのである(条理をつくしてご説明し、ご納得のうえ「手ぶら」で帰られるかたもたまにいます)。
今回は大腸CTになったが、検査に積極的な方では大腸内視鏡検査を希望されるかたもいる。その場合はリスクを説明の上同意書を取得して粛々と大腸内視鏡検査を進めることになる。当方が15年来取り組んでいる無送気挿入法による検査で幸いこれまでのところ大きなトラブルには遭遇していないが、今後もそう願うばかりである(超高齢者の検査自体避けたいのが本心ではありますが)。

 数日後大腸CTの結果が判明した(画像構築に時間がかかるのと、当院では放射線科医の読影を経ているのでやや時間を要します)。「右側結腸に小隆起の散在を認めるが、多くは残渣であり粗大な病変は認めない」という所見をご本人、娘さんにお話してひとまず一安心という結果になった。
市民検診要精査の場合は、その結果を指定の用紙に記載することになる。大腸CTを選択し大きな異常がなかった旨を記載する。ここまではいい。さらに今後の方針を記載する欄がある。ふつうに大腸内視鏡検査を実施し特に問題がなかった場合は、今後の方針には「次年度検診」の欄に丸をつけて提出する。
さてこの方の場合、来年も検診を受けて頂きますか?
もし「85歳に達したので本人の希望により今後の便潜血検査は受診しません」という項目があれば是非そこに丸をつけたいところではあるが。

 何歳まで検診を受けるか、また受けるメリットはあるかというのは受診者個人の人生観も絡むことなので一概に結論を出せない問題ではあるが、大規模なスタディの結果ある程度検診の効果が判明していることについては、そろそろ線引する時期に来ていると思うのであるが、皆様のお考えはいかがだろうか?

タグ:医療
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